Imię i nazwisko:.............................
Adres:.............................
PESEL:.............................
Nazwa badania/zabiegu:.........................................
Stwierdzam, że przedstawiłem pacjentowi planowany sposób przeprowadzenia badania oraz poinformowałem o możliwych zagrożeniach i powikłaniach, które mogą wystąpić w przebiegu lub wyniku badania.
Podpis i pieczęć lekarza:.....................................................
Oświadczenie pacjenta:
Oświadczam, że:
Ewentualne uwagi pacjenta:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
................................................... ....................................................
podpis pacjenta podpis i pieczęć lekarza
Przychodnia Konin
Konin ul. Szpitalna 43
tel. 63 244 38 38, 63 263 31 00
Przychodnia Kalisz
Kalisz ul. Podkowińskiego 2
tel./fax 62 766 49 66
medyk@gastrolog.konin.pl
www.gastrolog.konin.pl
REJESTRACJA INTERNETOWA
Ta strona wykorzystuje pliki cookie zgodnie z ustawieniami Twojej przeglądarki. Pliki te wykorzystywane są do
gromadzenia statystyk odwiedzin naszej witryny. Więcej na ten temat możesz przeczytać tutaj.